طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روانپریشی Schizophrenia & other psychotic disorders
اسکیزوفرنیا یکی از اختلالات روانی با اثرات مخرب بر عملکرد فرد مبتلا است. بروز این اختلال در افراد مختلف و در طول زمان متغیر است اما تاثیر بیماری همواره شدید و معمولاً دیرپاست. اسکیزوفرنی معمولاً قبل از 25 سالگی شروع می شود، تا آخر عمر پایدار می ماند و هیچ یک از طبقات اجتماعی از ابتلای به آن مصون نیستند.
همه گیر شناسی
شیوع مادام العمر اسکیزوفرنی حدود 1 درصد است و در زنان و مردان مساوی است ولی شروع و سیر بیماری در دو جنس تفاوت دارد. اسکیزوفرنی در مردان زودتر از زنان شروع می شود. سن شروع در مردان 10 تا 25 سالگی و در زنان 25 تا 35 سالگی است. حدود 90 درصد بیماران تحت درمان اسکیزوفرنی بین 15 تا 55 سال سن دارند و شروع آن قبل از 10 یا بعد از 60سالگی نادر است. مطالعات نشان داده اند که مردان بیشتر از زنان دچار علائم منفی می شوند و فرجام بیماران مونث بهتر از بیماران مذکر است.
ملاک های تشخیصی اختلال اسکیزوفرنی
- A) دو (یا چند) علائم زیر هریک برای مدت زمان قابل ملاحظه ای در طول دوره ۱ ماهه وجود دارد (یا کمتر اگر با موفقیت درمان شده باشد). حداقل یکی از علائم (۱)، (۲)، یا (۳) ضروری است.
1.هذيانها.
2.توهمات.
3.گفتار آشفته (مثل انحراف گفتار یا گسیختگی مکرر).
4.رفتار آشفته بارز یا کاتاتونیک.
5.نشانه های منفی (یعنی، کاهش ابراز هیجانی یا بی ارادگی).
- B) در بخش قابل ملاحظه ای از زمان شروع علائم، سطح عملکرد فرد در یک یا چند زمینه عمده، مانند کار، روابط میان فردی، یا مراقبت شخصی به طور مشخصی به سطحی پایین تر از قبل بیماری تنزل پیدا می کند. (یا در صورتی که شروع در کودکی یا نوجوانی باشد، ناتوانی در رسیدن به سطح مورد انتظار عملکرد میان فردی، تحصیلی، یا شغلی وجود دارد).
- C) علائم مداوم اختلال حداقل به مدت ۶ ماه ادامه می یابند. در این دوره ۶ ماهه باید علائم مطابق ملاک تشخیصی A (یعنی، علائم مرحله فعال) به مدت حداقل 1 ماه وجود داشته باشند و می تواند علائم دوره های مقدماتی یا باقیمانده را نیز شامل باشد. در طول این دوره های مقدماتی یا باقیمانده، علائم اختلال ممکن است فقط با نشانه های منفی یا با دو یا تعداد بیشتری نشانه ثبت شده در ملاک A به شکل خفیف مشاهده گردند (مثل عقاید عجیب و غریب، تجربیات ادراکی غیرعادی(.
- D) بر اساس یکی از دلایل زیر اختلال اسکیزوافکتیو و افسردگی یا دوقطبی با ویژگی های روان پریشانه کنار گذاشته شده اند: 1- هیچ دوره افسردگی یا مانیا به طور همزمان با نشانه های مرحله فعال روی نداده اند، 2- در صورت بروز حملات خلقی در حین مرحله علائم فعال، مدت کلی این حملات در مقایسه با کل مدت دوره های فعال و باقیمانده بیماری کوتاه است.
- E) این اختلال ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر نیست.
- F) اگر سابقه اختلال طیف اوتیسم یا اختلال ارتباط با شروع کودکی وجود داشته باشد، تشخیص اضافی اسکیزوفرنی فقط در صورتی داده می شود که هذیانها و توهمات برجسته، علاوه بر نشانه های لازم دیگر اسکیزوفرنی نیز حداقل به مدت 1 ماه (یا کمتر اگر با موفقیت درمان شده باشد) وجود داشته باشند.
مشخص کنید اگر:
همراه با کاتاتونی است.
شدت کنونی را مشخص کنید:
شدت به وسیله ارزیابی کمی نشانه های اصلی روان پریشی، از جمله هذيانها، توهمات، گفتار آشفته، رفتار روانی – حرکتی نابهنجار، و نشانه های منفی تعیین می شود. هریک از این نشانه ها را می توان از نظر شدت کنونی آن ( خیلی شدید ظرف ۷ روز گذشته) بر طبق مقیاس 5 درجه ای از صفر (وجود ندارد) تا ۴ (وجود دارد و شدید است) ارزیابی کرد.
انواع فرعی
عمدتا بر اساس تظاهرات بالینی 5 نوع اسکیزوفرنی مشخص شده است که در ادامه به توضیح آنها خواهیم پرداخت:
اسکیزوفرنی پارانوئید
اشتغال خاطر به یک یا چند هذیان یا داشتن توهمات شنوایی مشخصه های نوع پارانوئید است. این بیماران نوع پرتنش، شکاک، مقاوم، درخود فرورفته و گاه متخاصم یا پرخاشگرند. به طور کلاسیک نوع پارانوئید اسکیزوفرنی عمدتاً با هذیان های گزند یا خودبزرگ بینی مشخص می شود. بیماران اسکیزوفرنی پارانوئید معمولاً در اولین دوره بیماری سن بالاتری نسبت به انواع دیگر دارند. این بیماران که تا 30-40 سالگی را خوب طی می کنند معمولاً زندگی اجتماعی محکمی تشکیل داده اند که در خلال بیماری به کمکشان می آید.
اسکیزوفرنی نابسامان
مشخصه های نوع نابسامان اسکیزوفرنی که قبلاً کودک روانی (هبه فرنی) خوانده می شد عبارتست از پسرفت آشکار به رفتارهای بدوی،مهارگسیخته و سازمان نایافته و فقدان علایم منطبق بر ملاک های نوع کاتاتونیک. شروعش معمولاً زود یعنی پیش از 25 سالگی است. اختلال فکر در این بیماران برجسته است و تماس چندانی با واقعیت ندارند. ظاهر شخصی این بیماران ژولیده و رفتار اجتماعی و پاسخ هیجانی این بیماران نامتناسب است.ناگهان بدون دلیل می خندند یا شکلک در می آورند. بهترین توصیف از رفتار این بیماران ابلهانه یا احمقانه است.
اسکیزوفرنی کاتاتونیک
خصیصه کلاسیک نوع کاتاتونیک آشقتگی بارز در کارکرد حرکتی است که ممکن است شامل بهت، منفی کاری، سفتی عضلات، برآشفتگی، یا اتخاذ وضغیت های خاص بدنی باشد. خصایص همراه عبارت است از حرکات قالبی، حرکات ادایی، انعطاف پذیری مومی شکل و موتیسم.
اسکیزوفرنی نامتمایز
شامل بیمارانی است که به وضوح به اسکیزوفرنی مبتلا هستند اما در انواع ذکر شده گنجانده نمی شوند.
اسکیزوفرنی باقیه ای
وجود مداوم شواهد اختلالی از نوع اسکیزوفرنی، در غیاب مجموعه کامل علائم مرحله فعال، مشخصه این نوع اسکیزوفرنی است. کندی هیجانی، انزوای اجتماعی، رفتار نامتعارف، تفکر غیرمنطقی و سستی تداعی ها از علائم شایع نوع باقیه ای است.
سیر و پیش آگهی
سیر شناخته شده اسکیزوفرنی پر از تشدید و فروکش است. پس از نخستین دوره روانپریشی، بیمار به تدریج بهبود می یابد و به دنبال آن ممکن است تا مدتها کارکرد نسبتاً بهنجاری داشته باشد. اما معمولاً عود صورت می گیرد و الگوی عمومی بیمار در 5 سال اول معمولاً پیش بینی کننده سیر کلی بیماری است. به دنبال هر عود روانپریشی، تباهی بیشتری در کارکرد پایه بیمار صورت می گیرد. ظاهراً به مرور زمان از شدت علائم مثبت کاسته می شود اما علائم منفی یا نقصانی که فرد را از نظر اجتماعی از پا می اندازند شدت بیشتری می یابند. بیماران اسکیزوفرنی معمولاً تا آخر عمر خود در برابر فشار آسیب پذیر خواهند بود. طبق گزارش های موجود، میزان بهبودی طیفی از 10 الی 60 درصد را در بر می گیرد و تخمین منطقی آن است که بگوییم 20 تا 30 درصد از همه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی می توانند زندگی نسبتاً بهنجاری را طی کنند. حدود 20 تا 30 درصد دیگر همچنان علائم متوسطی خواهند داشت و 40 تا 60 درصد از آنها تا آخر عمرشان علائم بارزی خواهند داشت.
درمان
پیچیدگی اسکیزوفرنی سبب می شود هیچ رویکرد درمانی به تنهایی برای مقابله با این اختلال چند وجهی کفایت نکند. برای اکثر این بیماران کاربرد ترکیبی از دارو های ضد روانپریشی و درمان های روانی-اجتماعی سودمندتر از هریک از این درمان ها به تنهایی است. در صورت لزوم بستری کردن بیمار نیز ضرورت دارد. موارد عمده بستری کردن عبارتند از برقراری درمان دارویی، تضمین امنیت بیمار به خاطر افکار خودکشی یا آدم کشی و رفتار هایی که به وضوح نابسامان اند از جمله ناتوانی در برآورده کردن نیازهای پایه نظیز خوراک،پوشاک و سرپناه.
درمان دارویی
در درمان اسکیزوفرنی غالباً از دارو های ضدروانپریشی استفاده می شود که شامل دو دسته دارو های ضد روانپریشی متعارف یا نسل اول مانند کلروپرومازین، هالوپریدول و تری فلوپرازین، و دارو های ضد روانپریشی نامتعارف یا نسل دوم مانند کلوزاپین الانزاپین، ریسپریدون، آریپیپرازول هستند.
اختلال اسکیزوافکتیو
اختلال اسکیزوافکتیو (عاطفه گسیختگی) هم خصایص اختلالات خلقی را دارد و هم خصایص اسکیزوفرنی را. در نظام های طبقه بندی فعلی درصورتی تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو گذاشته می شود که یکی از 6 حالت زیر وجود داشته باشد: 1) بیماران دچار اسکیزوفرنی که علائم خلقی دارند. 2) بیماران دچار اختلال خلقی که علائم اسکیزوفرنی دارند. 3) بیمارانی که به طور همزمان مبتلا به اختلال خلقی و اسکیزوفرنی هستند. 4) بیمارانی که روانپریشی سومی غیر مرتبط با اسکیزوفرنی و اختلال خلقی دارند. 5)بیمارانی که اختلال آنها بر روی طیفی بین اسکیزوفرنی و اختلال خلقی قرار دارد. 6) بیمارانی که تلفیقی از حالات فوق دارند.
همه گیر شناسی
شیوع مادام العمر اختلال اسکیزوافکتیو حدود 0.5 تا 0.8 درصد است.
تفاوت های جنسیتی این اختلال عموماً شبیه به تفاوت های دیده شده در اختلالات خلقی است، نوع دوقطبی اختلال اسکیزوافکتیو در مرد و زن شیوع یکسانی دارد اما شیوع نوع افسرده در زنان 4 برابر مردان است. اختلال اسکیزوافکتیو نوع افسردگی در سالمندان شایعتر از جوان هاست و نوع دوقطبی این اختلال در جوانان شایعتر است.
سیر و پیش آگهی
تعیین پیش آگهی و سیر دراز مدت این اختلال به سادگی امکان پذیر نیست.می توان انتظار داشت بیماران مبتلا به اسکیزوافکتیو سیری مشابه با یک اختلال خلقی دوره ای داشته باشند یا سیر آن شبیه به اسکیزوفرنی مزمن باشد و یا به عاقبتی حد وسط دو حالت یاد شده منتهی گردد. هرچه علائم بیشتری از اسکیزوفرنی وجود داشته باشد، پیش آگهی بدتر خواهد بود
اختلال اسکیزوفرنی فرم
اختلال اسکیزوفرنی فرم یک اختلال روانپریشانه با شروع سریع است که مرحله پیش درآمد قابل ملاحظه ای ندارد.هرچند بسیاری از بیماران مبتلا به این اختلال در زمان بروز حمله ممکن است دچار تخریب کارکرد شوند اما افت پیشرونده عملکرد اجتماعی و شغلی در این بیماران بعید است. نیمرخ علائم اولیه بیماری مشابه اسکیزوفرنی است و در آن بایستی دست کم دو علامت روانپریشانه(توهم، هذیان تکلم یا رفتار آشفته و علائم منفی) وجود داشته باشد. مدت زمان وجود علائم حداقل یک ماه و حداکثر 6 ماه است. درصورتی که علائم بیش از 6 ماه طول بکشند، باید تشخیص اسکیزوفرنی گذاشته شود.
همه گیر شناسی
درباره میزان بروز، شیوع و نسبت جنسیتی در اختلال اسکیزوفرنی فرم چیز زیادی نمی دانیم. این اختلال از همه بیشتر در میان نوجوانان و جوانان شایع است و شیوع آن کمتر از نصف اسکیزوفرنی است. میزان شیوع طول عمر این اختلال 0.11 درصد و بروز سالیانه آن 0.09 درصد گزارش شده است.
سیر و پیش آگهی
سیر اختلال اسکیزوفرنی فرم بیش از همه بر اساس ملاک های آن تعریف می شود.اکثر برآورد های مربوط به پیشرفت به سمت اسکیزوفرنی از 60 تا 80 درصد متغیر هستند. در حال حاضر مشخص نیست برای 20 تا 40 درصد بقیه این بیماران چه اتفاقی می افتد.برخی به دوره دوم و سوم مبتلا می شوند که در خلال آن به شکل مزمن تری تباهی پیدا کرده و به اسکیزوفرنی مبتلا می شوند و تعداد اندکی فقط 1 دوره را تجربه می کنند و سپس به زندگی عادی خود ادامه می دهند.
اختلالات هذیانی
هذیان باور ثابت غلطی است که هماهنگ با فرهنگ فرد نیست.تشخیص اختلال هذیانی زمانی مطرح می شود که هذیان های غیر غریب به مدت حداقل 1ماه وجود داشته باشند. غیر غریب بودن هذیان به این معناست که هذیان باید درمورد مسائلی باشد که امکان وقوع آنها در واقعیت وجود دارد.
همه گیر شناسی
اختلال هذیانی گرچه اختلال شایعی نیست، اما همیشه به میزان نسبتاً ثابتی در جمعیت وجود داشته است.میزان شیوع این اختلال حدود 1 تا 2 درصد در بیماران بستری است و بروز سالیانه آن دو تا سه مورد از هر صدهزار نفر است. سن شروع این اختلال حدود 40 سالگی است و تعداد افراد مونث کمی بیشتر است.احتمال اینکه مردان به هذیان های پارانوئید مبتلا شوند بیشتر از زنان است و زنان به احتمال بیشتری به هذیان های اروتومانیا مبتلا می شوند.
انواع هذیان ها
- نوع گزند و آسیب
این هذیان علامت کلاسیک اختلال هذیانی است. بیماران دچار این هذیان معتقدند مورد آزار یا گزند دیگران واقع می شوند. عقاید هذیانی اغلب با اوقات تلخی، تحریک پذیری و خشم همراهند و بیمارانی که خشم خود را کنش نمایی می کنند به تهاجم و یا حنی قتل دست می زنند.
- نوع حسادت
اختلال هذیانی که شامل بی وفایی، خیانت و عدم وفاداری است. این هذیان گاه سندرم اتللو نیز خوانده می شود.هذیان نوع حسادت معمولاً مردان را مبتلا می کند.
- نوع اروتومانیک(جنون عشقی)
دراروتومانیا بیمار معتقد است یک نفر که معمولاً موقعیت اجتماعی بهتری نسبت به او دارد، عاشقش شده و خواهان اوست.اروتومانیا را روانپریشی عاشقانه و یا سندرم کلرامبو نیز می خوانند.این بیماران معمولاً تنها، منزوی، وابسته و از لحاظ جنسی مهار شده هستند و عملکرد شغلی و اجتماعی پایینی دارند.
- نوع جسمانی
این نوع هذیان را به نام روانپریشی خودبیمارانگارانه تک علامتی نیز می خوانند. سه نوع اصلی از این هذیان ها وجود دارد. 1-هذیان های عفونت یا آلودگی(مانند عفونت انگلی) 2-هذیان های بدریخت هراسی، نظیر زشتی چهره ، معیوب بودن یا بزرگ بودن قسمت های مختلف بدن 3- هذیان های مربوط به بوی نامطبوع بدن یا دهان، که گاه سندرم انتساب بویایی خوانده می شود.
- نوع خودبزرگ بینی
اختلال روانپریشی مشترک
مشخصه این اختلال انتقال هذیان ها از یک فرد به فردی دیگر است.هر دوی این افراد برای مدت طولانی در ارتباط نزدیک با یکدیگر بوده اند.در شایعترین شکل این اختلال، فردی که اول دچار هذیان می شود غالباً از مدت ها قبل بیمار بوده و نوعاً عضو بانفوذ و تعیین کننده در ارتباط با فرد دیگر است. شخص دیگر معمولاً از هوش کمتری برخوردار است و ساده لوح تر، منفعل تر و دارای عزت نفس کمتری نسبت به فرد اول است. شایعترین روابط مشاهده شده عبارتند از خواهر-خواهر، زن-شوهرو مادر-فرزند.
اختلال روانپریشی گذرا
اختلال روانپریشی گذرا عبارت است از شروع ناگهانی علائم روانپریشی که از یک روز تا کمتر از یک ماه طول می کشد. فروکش این اختلال کامل است و فرد پس از رفع این اختلال به سطح کارکرد پیش مرضی خود باز می گردد. این اختلال سندرمی حاد و موقت است و ملازمت و ارتباطی با اختلالات خلقی، مصرف مواد یا بیماری طبی ندارد.
همه گیر شناسی
تخمین دقیقی در مورد بروز و شیوع اختلال روانپریشی گذرا در دست نیست ولی در کل اختلال نادری شمرده می شود. این اختلال در بیماران 20 تا 40 ساله شایع تر است و در زنان شیوع بیشتری دارد.
